Pre cudzincov žijúcich, pracujúcich alebo študujúcich na Slovensku môže byť návšteva lekára spojená s množstvom otázok. Jednou z najdôležitejších je, či má konkrétny lekár zmluvu so zdravotnou poisťovňou alebo či bude potrebné za ošetrenie zaplatiť.

Rozdiel medzi zmluvným a nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti môže ovplyvniť cenu vyšetrenia, spôsob úhrady aj možnosť spätného preplatenia nákladov.

Čo je zmluvný poskytovateľ?

Zmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je lekár, ambulancia, klinika alebo nemocnica, ktorá má uzatvorenú zmluvu so zdravotnou poisťovňou.

Pri verejnom zdravotnom poistení môže poistenec u zmluvného poskytovateľa čerpať zdravotnú starostlivosť v rozsahu, ktorý je hradený z verejného zdravotného poistenia. V niektorých prípadoch však môže byť potrebné zaplatiť zákonný poplatok, doplatok za konkrétny výkon alebo službu, ktorá nie je súčasťou verejného poistenia.

Zmluva nemusí byť automaticky uzatvorená so všetkými zdravotnými poisťovňami. Lekár môže mať zmluvu napríklad iba s niektorými poisťovňami.

Preto nestačí zistiť, že ambulancia je „zmluvná“. Je potrebné overiť, či má zmluvu práve s poisťovňou, v ktorej je pacient poistený.

Čo je nezmluvný poskytovateľ?

Nezmluvný poskytovateľ nemá zmluvu s príslušnou zdravotnou poisťovňou pacienta.

V takom prípade môže lekár alebo zdravotnícke zariadenie požadovať:

·úhradu celej ceny ošetrenia,
·platbu vopred,
·osobitný poplatok za vyšetrenie,
·úhradu administratívnych alebo doplnkových služieb.

Pri verejnom zdravotnom poistení nemusí byť návšteva nezmluvného poskytovateľa automaticky preplatená v plnej výške. Záleží na konkrétnych pravidlách, type zdravotnej starostlivosti a podmienkach zdravotnej poisťovne.

Pri komerčnom poistení cudzincov je rozhodujúce znenie poistnej zmluvy. Niektoré produkty môžu vyžadovať návštevu zmluvného zdravotníckeho zariadenia alebo predchádzajúce schválenie poisťovne.

Prečo je dôležité overiť si lekára vopred?

Pred návštevou lekára je vhodné overiť si:

·či má ambulancia zmluvu s vašou poisťovňou,
·či prijíma nových pacientov,
·či je potrebné objednanie,
·či lekár komunikuje v jazyku, ktorému rozumiete,
·či je potrebné odporúčanie od všeobecného lekára,
·či sa za vyšetrenie platí,
·či ambulancia spolupracuje s vašou komerčnou poisťovňou.

Nie všetci lekári majú zmluvy so všetkými poisťovňami. Ak pacient navštívi poskytovateľa bez overenia týchto informácií, môže byť nepríjemne prekvapený cenou alebo podmienkami ošetrenia.

Zmluvný lekár pri verejnom zdravotnom poistení

Ak ste verejne zdravotne poistený na Slovensku, zdravotná poisťovňa vám môže poskytnúť informácie o:

·zmluvných všeobecných lekároch,
·pediatroch,
·špecialistoch,
·nemocniciach,
·pohotovostných zariadeniach,
·dostupnosti zdravotnej starostlivosti.

Pri výbere lekára si overte, či poskytuje požadovaný typ starostlivosti a či má zmluvu s vašou poisťovňou.

Ani zmluvný lekár však nemusí poskytovať všetky služby bezplatne. Platba môže byť požadovaná napríklad za:

·potvrdenie pre zamestnávateľa,
·lekársku prehliadku na osobitný účel,
·administratívne úkony,
·vyšetrenie na vlastnú žiadosť,
·nadštandardnú službu,
·výkon, ktorý nie je hradený z verejného zdravotného poistenia.

Zmluvné zariadenie pri komerčnom poistení cudzincov

Pri komerčnom zdravotnom poistení môže byť systém odlišný od verejného zdravotného poistenia.

Poisťovňa môže mať vlastnú sieť zmluvných ambulancií, kliník a nemocníc. Poistenec môže byť povinný:

·kontaktovať asistenčnú službu,
·oznámiť zdravotný problém,
·dostať odporúčanie na konkrétne zariadenie,
·predložiť poistnú kartu alebo číslo poistnej zmluvy,
·absolvovať ošetrenie u odporúčaného poskytovateľa.

Ak pacient navštívi nezmluvnú kliniku bez predchádzajúceho súhlasu, poisťovňa môže:

·odmietnuť úhradu,
·preplatiť iba časť nákladov,
·požadovať dodatočné dokumenty,
·posudzovať náklady podľa poistných limitov.

Preto je pri komerčnom poistení dôležité poznať nielen názov poisťovne, ale aj postup pri návšteve lekára.

Musím vždy navštíviť zmluvného lekára?

Nie vždy. Záleží na type poistenia a konkrétnych poistných podmienkach.

Pri život ohrozujúcom alebo vážnom stave je najdôležitejšie vyhľadať potrebnú zdravotnú pomoc. Administratívne otázky týkajúce sa zmluvného zariadenia je možné riešiť následne.

Pri plánovanom alebo menej urgentnom vyšetrení je však vhodné overiť si poskytovateľa ešte pred návštevou. Takto sa dá predísť neočakávaným nákladom alebo problémom s refundáciou.

Čo robiť, ak ste už zaplatili za ošetrenie?

Ak ste za zdravotnú starostlivosť zaplatili, vyžiadajte si:

·lekársku správu,
·faktúru alebo pokladničný doklad,
·potvrdenie o úhrade,
·rozpis vykonaných výkonov,
·recept alebo lekársky poukaz,
·výsledky vyšetrení,
·odporúčanie na ďalšiu liečbu.

Následne kontaktujte poisťovňu a overte si, či je možné požiadať o spätné preplatenie nákladov.

Refundácia nemusí byť automatická. Poisťovňa môže posudzovať:

·či bol poskytovateľ oprávnený,
·či bol výkon medicínsky potrebný,
·či bol dodržaný postup kontaktovania asistencie,
·či nebol prekročený poistný limit,
·či nejde o výluku z poistenia.

Najčastejšie chyby

Cudzinci pri výbere lekára často:

·navštívia prvú dostupnú kliniku bez overenia zmluvy,
·predpokladajú, že všetci lekári sú zmluvní,
·nevedia, s ktorou poisťovňou má ambulancia zmluvu,
·nezavolajú asistenčnej službe,
·nevyžiadajú si faktúru a lekársku správu,
·zaplatia za službu, ktorá mohla byť hradená,
·zamieňajú komerčné poistenie s verejným zdravotným poistením,
·neoveria si, či je potrebné odporúčanie od všeobecného lekára.

Praktický postup pred návštevou lekára

Pred objednaním sa odporúča:

·Skontrolovať platnosť poistenia.
·Zistiť, či ide o verejné alebo komerčné poistenie.
·Overiť zmluvu lekára s príslušnou poisťovňou.
·Pri komerčnom poistení kontaktovať asistenčnú službu.
·Zistiť, či potrebujete odporúčanie.
·Overiť cenu prípadných poplatkov.
·Pripraviť si poistnú kartu a doklad totožnosti.
·Po návšteve si uschovať všetky dokumenty.

Checklist

·☐ Viem, v ktorej poisťovni som poistený.
·☐ Overil som si, či má lekár zmluvu s mojou poisťovňou.
·☐ Zistil som, či potrebujem odporúčanie.
·☐ Pri komerčnom poistení som kontaktoval asistenciu.
·☐ Overil som si možné poplatky.
·☐ Mám pri sebe poistnú kartu a doklad totožnosti.
·☐ Vyžiadal som si lekársku správu a doklad o úhrade.
·☐ Viem, kam poslať dokumenty v prípade refundácie.

Záver

Výber správneho lekára alebo zdravotníckeho zariadenia môže výrazne ovplyvniť priebeh ošetrenia aj jeho cenu. Zmluvný poskytovateľ môže byť výhodnejší, no vždy je potrebné overiť, či má zmluvu práve s vašou poisťovňou a či konkrétny výkon patrí do rozsahu poistenia.

Pri komerčnom poistení cudzincov je vhodné pred návštevou lekára kontaktovať asistenčnú službu a riadiť sa pokynmi poisťovne.

Viac informácií a možnosť vybaviť si zdravotné poistenie nájdete na Klido.sk.

V prípade otázok nás kontaktujte na info@klido.sk.